弥渡县医保局面向社会公开征集医保基金管理突出问题线索的公告

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弥渡县医疗保障局面向社会公开征集医保基金管理突出问题线索的公告

全县广大人民群众、社会各界人士：

为严厉打击违法违规使用医保基金行为，切实维护参保人合法权益，根据医保基金管理突出问题专项整治工作要求决定在全县范围内公开征集医保定点医疗机构、定点零售药店、职业骗保人、参保人、医保经办机构违法违规使用医保基金及医保基金使用监督管理不力、损害群众利益问题举报线索。

一、线索征集范围

（一）涉及医保定点医疗机构及其工作人员的违法违规行为

1.通过包吃包住、免费体检、车接车送、赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院。

2.通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍参保人虚假住院骗保。

3.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

4.聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

5.雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

6.伪造变造CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

7.虚构医学检验项目数量骗保。

8.通过变造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

9.通过伪造变造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

10.将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

11.协助他人虚假住院购药、虚构医药服务项目等骗保。

12.其他欺诈骗保行为。

（二）涉及医保定点零售药店及其工作人员的违法违规行为

1.通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

2.与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

3.通过互联网医院平台，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

4.敛聚参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

5.将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保。

6.组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保。

7.有组织前往其他单位、企业等诱导员工虚假购药骗保。

8.诱导或协助参保人倒卖“回流药”骗保。

9.通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售骗保。

10.诱导或协助他人冒名购药、超量购药骗保。

11.其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的违法违规行为

1.参保人利用享受慢性病、特殊病待遇，开药倒卖骗保。

2.参保人在参保年度内死亡后，其他人员利用死亡人员参保信息骗保。

3.未参加医疗保险的人员发生疾病后冒用他人医保待遇就医购药骗保。

4.参保人隐瞒事实真相，将应当由第三方负担的医疗费

用进行医保报销骗保。

5.虚构证明材料违规办理特殊病慢性病待遇资格。

6.医务人员凭借职务便利使用医保待遇骗保。

7.其他欺诈骗保行为。

（四）涉及职业骗保人的违法违规行为

1.职业骗保人非法收集参保人医保卡开药倒卖。

2.职业骗保人收集参保人信息进行虚假报销，协助参保人虚假住院或骗取医保待遇资格。

3.“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院骗保。

4.药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

5.组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等。

6.组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、变造基因检测报告等病历资料骗保。

7.协助非参保人骗取医保待遇资格。

8.其他欺诈骗保行为。

（五）涉及医保经办机构工作人员的违法违规行为

1.在办理参保业务工作中，违规为尚在医保待遇等待期的人员办理医保待遇。

2.在办理困难群众医疗救助、门诊慢特病认定、医疗费用手工报销、医保关系转移接续、异地就医备案等业务工作中，不按规定条件、程序和时限办理，对符合条件的群众故意拖延、推诿刁难。

3.在医保定点资格准入认定工作中，不认真审核申报资料，将不符合医保定点条件的纳入定点范围。

4.履行经办机构审核检查责任不到位，对智能监管系统提示的重大疑点问题审核核查不严，对参保人员手工报销医疗费用审核不严，对应当由医保行政部门处理的问题线索未及时移交等问题。

5.在医保基金结算清算、资金拨付等工作中审核不严。6.对协议履行情况管理不严，对该中止或解除医保协议

的定点医药机构不依法依规处理。

7.医保经办机构业务、财务、安全和风险管理制度不健全，内控流程存在重大漏洞，导致医保基金存在重大安全隐患问题。

8.无正当理由克扣、拖欠定点医药机构医保资金。

9.医保经办服务不满足人民群众对优质便捷服务的需求，不适应为基层减负的新形势新要求，导致损害群众利益。

二、举报奖励及征集方式

欢迎广大群众、社会各界人士通过电话、书信、邮件等渠道积极主动、客观真实反映问题。请举报人尽量提供详实、准确的线索信息，如违法违规行为发生的时间、地点、涉及人员、药品名称、规格、涉及金额、相关票据凭证等，提高举报线索的可查性和有效性。凡举报线索经查证属实的，将按照《云南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（暂行）》规定，对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予奖励，同时对举报人依法进行信息保密，保护其合法权利。

举报电话：0872—3074299

举报邮箱：2480148127@qq.com

举报地址：弥渡县医疗保障局（弥渡县政务中心7楼）

邮 编：675600

特此公告。

弥渡县医疗保障局

2025年5月27日

来源：弥渡县人民政府网